各位专家：
    我作为本案患者的代理人，现就本案医疗损害鉴定陈述如下：
Ⅰ、【诊疗经过】
2013年11月11日患者许某某因左眼视力障碍至医方（灌南县人民医院）就诊，门诊诊断左眼老年性白内障，择期手术。2013年11月20日患者许绍中住院准备手术治疗，入院诊断：左眼老年性白内障。2013年11月21日在局麻下行：“左眼PHACO+IOL植入术”。手术记录记载手术经过：1、患者仰卧位，常规消毒铺巾…5、phaco晶体核，I/A吸除皮质。6、注入粘弹剂，植入人工晶体（+18.OD）,调位钩调正。7、风玻璃体少量脱出，剪除腾出的玻璃体及前房内玻璃体。8、吸除前房内粘弹剂及残余皮质…护理记录单：2013年11月21日10：50记录。长期医嘱单：2013年11月20日9：20典必殊眼液 1d OE qid…11月21日10：50双氯芬酸钠 0.1 po qd ,罗经霉素 0.15 po Bid ,强的松30mg po qd ，典必殊眼液 1d OE qid,贝复舒眼液1d OE qid。临时医嘱单：2013年11月22日08：00出院。
2013年11月24日夜里患者左眼疼痛流泪，2013年11月25日早上患者至医方复诊，检查示左睫状充血、角膜混浊、前房下房积脓…金医师诊断：“左白内障术后，前房积脓”，处方笺示拟诊断结膜炎，予以抗炎治疗。2013年11月26日早上患者再次至医方复诊，金医生说眼内发炎了，医方建议转院治疗。2013年11月26日下午至南京医科大学附属眼科医院就诊，查左睫状充血、角膜混、前房混、后部不清、(积脓？)，医生说眼球恐怕难保，介绍至省人民医院做B超，2013年11月27日江苏省人民医院眼科B超报告示：左眼玻璃体腔内弥漫絮状中高回声，球壁水肿增厚，见上方弧形中高回声弧形影。2013年11月27日入住南京医科大学眼科医院治疗，于2013年11月27日、2013年11月28日、2013年11月30日分别在局麻下行“左眼玻璃体腔注药治疗”，但病情严重，已完全失明，眼压低，角膜混浊，无法进行玻切手术。于2013年12月4日在全麻下行“左眼内容物剜除+义眼台植入术”，于2013年12月10出院。
补充:2013年4月8日患者曾在医方行“右眼PHACO+IOL植入术”，手术医师为同一人，预后良好。两次手术比较，重要差异之处是手术过程中后一次手术发生玻璃体脱出。
Ⅱ、【手术医师与手术审批】
手术记录记载：手术医师为李雪苹，根据医师执业注册信息查询，李雪苹为成都国光眼科医院执业医师。《医师外出会诊管理暂行规定》第二条　本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。第四条规定：医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
根据出院术前小结该手术未经审批。
Ⅲ、【眼内炎】
有关白内障手术报告显示：巩膜隧道切口的眼内炎病率0.18%。
一、【临床表现】1、症状：手术后细菌性眼内炎通常发生在术后1-7天，突然眼痛和视力丧失。2、体征：手术后细菌感染常有眼睑红肿，球结膜混合充血，伤口有脓性渗出，前房积脓或玻璃体积脓。
二、【治疗】1、抗生素  给药途径：①眼内注药；②结膜下注射；③结膜囊点药；④静脉给药。2、玻璃体切割术  玻璃体切割能排除玻璃体腔脓肿，清除致病菌，迅速恢复透明度，并且有利于前房内感染物质的排出，目前广泛用于眼内炎的治疗。
  三、【发病因素】
1、术前危险因素包括睑缘炎、结膜炎、泪小管炎、泪道阻塞、戴接触眼镜和曾行眼美容术、眼干燥症、角结膜炎、患者的全身情况（免疫功能不良、糖尿病、上呼吸道感染、过敏性皮炎等）；医护人员的因素：因眼内炎发生率极低，部分医护人员不够重视，患者术前准备时间短，不严格操作规程。
2、眼内手术时危险因素包括眼睑或结膜清洁不充分、手术时间过长（超过60min）、玻璃体溢出或嵌顿于创口、手术时间的延长（如有发生玻璃体溢出时），可增加病原体进入眼内的机会；白内障摘出时发生玻璃体溢出，处理时增加各种手术器械进入眼内机会，从而增加感染的危险；细菌粘附于人工晶体，肝素表面包膜能减少细菌粘附并被认为可预防眼内炎；术中后囊破损需进行玻璃体切除，术后眼内炎发生几率增加5～10倍。正常情况下白内障术中进入前房的毒力较低或/和数量较少的细菌在正常前房环境中易被清除。而后囊膜破损细菌进入玻璃体腔，由于玻璃体无血管，代谢产物清除缓慢，是细菌及其他微生物的良好培养基，一旦感染，病原体易于在此繁殖。
3、术后发生眼内炎的危险因素包括创口渗漏或裂开，玻璃体嵌顿在创口和出现滤过性大泡。多数眼科医师使用巩膜隧道和角膜瓣切口，因其能降低术后散光同时增加屈光稳定性；但巩膜隧道切口位于相对无血管区，能形成一个潜在的脓腔，即便是感染机会较低的巩膜隧道也有可能发生感染。用局部抗生素治疗也较困难，可能须要手术去处理。玻璃体脱出时处理不当可导致玻璃体嵌顿于切口中等，都有增加病原体进入眼内的机会。
   
一、【术前准备】
1．检查视功能。(1)未成熟期白内障：远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检查潜在视力。(2)成熟期白内障：检查光感、光定位和色觉。
2．测量眼压，了解是否合并青光眼。
3．检查角膜、角膜曲率。
4．怀疑有角膜内皮病变者，如曾做过内眼手术患者、角膜变性者、年龄大的患者等，应进行角膜内皮显微镜检查。
5．应用裂隙灯检查眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。
6．尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检查眼底，进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检查。
7．A型超声测量眼轴长度。
8．测算拟植入的人工晶状体屈光度。
9．了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol／L以下后进行手术较为安全。
10．术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。
11．应冲洗泪道、结膜囊。
l2．滴用抗菌药物滴眼液2～3d，每日3～4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。
13．术前尽量散大瞳孔。
二、【操作方法及程序】
1．以显微开睑器或缝线开睑。
2．可做上直肌牵引缝线，使眼球固定以及随时调整眼球位置。也可不做上直肌牵引线。
3．做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。
4．距角膜缘后2～3mm处做平行于角膜缘巩膜板层切开，深度约为1／2巩膜厚度。
5．用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜，做巩膜隧道。
6．于3点钟位角膜缘穿刺前房，以供左手持器械进入前房操作。
7．用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房。
8．向前房内注入黏弹剂，以连续环行撕囊法截晶状体前囊，大小为5mm左右。
9．以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，进行囊下水分离术，使囊膜与囊膜下皮质分离。并进行层间水分离术，使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。
10．将超声乳化头从巩膜隧道切口伸人前房内，以表面蚀刻、原位碎核技术、刻槽分块清除、拦截劈核、乳化一劈裂等技术，将晶状体核粉碎吸除。
11．换灌吸手柄，吸除晶状体皮质。
12．前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶状体。如植入折叠式人工晶状体，一般无需扩大角巩膜切口。如植入硬性人工晶状体，则需扩大角膜膜切口。
13．从前房内吸除黏弹剂。
14．检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。
15．结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖
【术后处理】
1．术后第2天换药，并检查视力。
2．术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3～4次，持续2～3周。
3．滴用短效散瞳药活动瞳孔。
4．观察眼压，如升高可给予适当的降眼压药物。
Ⅴ、【医方过错】
一、术前操作不规范：未为患者冲洗泪道、结膜囊、未提前足够时间及用药次数滴用抗菌药物等。
二、术中操作不当,抽吸皮质时吸着后囊，致玻璃体脱出，上十倍增加眼内炎感染几率。
三、医方虽预见到术后感染眼内炎的可能性，且患者玻璃体脱出更应引起注意，但医方未采取积极的预防措施。术后留院观察时间较短，术后第二天出院前未进行相关检查排除眼内感染，未尽到风险回避义务。
四、医嘱五天后复诊时间较长，会使患者在第一时间被发现眼内炎早期症状的机会丧失；
五、患者11月25日因眼睛疼痛流泪复诊时，医方拟诊断为结膜炎，未能及时诊断患者眼内炎，未对症治疗，未尽到及时救治的义务。
六、医方对患者的眼内炎未能预防回避、未能早发现、早诊断、早治疗，延误了最佳治疗时间（全身抗生素治疗和玻璃体切割手术治疗），结果患者的左眼视力不但没有得到改善，反而失去了眼球。
Ⅵ、【损害后果及因果关系】
一、损害后果：术后感染急性眼内炎治疗不当致左眼内容物剜除。
二、因果关系：患者曾于2013年4月8日在医方治疗右眼白内障，行右眼PHACO+IOL植入术，预后良好。故此次左眼PHACO+IOL植入术后的损害后果与患者个体因素无关，系医方医疗过错行为造成。
Ⅶ、【医方责任】
患者由于医方的医疗过错行为感染眼内炎，又没有得到及时的对症治疗致转院后已不能通过抗生素治疗或玻璃体切割手术来保证视力，最终不得不选择手术摘除眼球。医疗过错行为对损害后果原因力大小应为直接因素。
故我方认为医方应对此次医疗损害后果承担全部过错赔偿责任。
                
                                              代理人：刘汝军 
                                              二O一四年五月二十九日