一、【案情简介】

患者雷某 1月19日14时59分因“外伤致全身多处疼痛不适2小时”入住江苏盛泽医院。外伤致右下肢、头胸腹部疼痛不适，呈持续性疼痛，较剧烈，伴右下肢活动受限，右大腿皮肤撕脱、大量出血。体格检查血压91/52mmHg，心率90次分，神志尚清，醉酒状，右髋部一创口，长约4-5cm，右大腿内侧根部见一创口，长约15cm，伤口深度不祥，已包扎止血，右大腿肿胀显著、畸形，余肢体未见明显异常，大腿压痛明显，可触及骨擦感及反常活动，右足背动脉未扪及搏动，右下肢活动受限，其余肢体活动好，肌力、肌张力正常，右大腿直径较左侧增粗约4cm。X线片、CT检查示右股骨干近端、远端粉碎性骨折。诊断失血性休克，右大腿开放性毁损伤，右股骨开放性粉碎性骨折。给予生理盐水、贺斯快速静脉补液扩容等抗休克治疗，心电监测，通知备血。15时11分血常规报告血红蛋白126gL，红细胞压积39%。当日急诊行“右下肢清创缝合+探查术+胫骨结节牵引术”，术中见右股动脉、股静脉、股神经、坐骨神经、大腿内外后侧肌群毁损伤，探查右股动脉缺损约10cm，残留血管挫伤严重，右下肢血运差。术中诊断失血性休克，右大腿开放性毁损伤，右股骨开放性粉碎性骨折。改行右下肢高位截肢术。术中出血4000ml，予输MAP9U，血浆400ml。术中升压药使用下，血压在90-95/50-60mmHg。

术后20时15分转ICU治疗，予加强监护，气管插管接呼吸机辅助通气，多巴胺升压治疗，查血常规红细胞压积15%。血气PH702，二氧化碳分压33mmHg，乳酸111mmolL，碱剩余-215mmoL，氧饱和度100%，肺泡气动脉血氧323。20时50分心电监护ABP5023mmHg，HR110次分。立即予“天晴宁”扩容，加快补液，去甲肾上腺升压治疗，血压上升不明显，心率仍持续下降，“天晴宁”加压输注，加快加大血管活性药物入量，20时58分心率突然下降至60-70次分，心电监护提示室性不规则心律，双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射消失。立即予床边胸外按压心肺复苏，调高呼吸机吸氧浓度100%，肾上腺素、纠酸、补液支持等治疗，抢救至22时35分无效，宣布死亡。

二、【尸体检验】

苏大司鉴中心法医病理学鉴定意见雷某符合在高血压性心脏病及冠心病的基础上，因车祸致失血性休克、右大腿开放性毁损伤、右股骨开放性粉碎性骨折，行右下肢高位截肢术后并发肺脂肪栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

三、【过错分析】

医疗专业律师分析医方存在的过错：

1.医方在患者手术期间未及时监测其他休克指标(如血红蛋白、血气等)，存在过错。

2.术后红细胞压积15%，血气PH7.02，乳酸11.1mmoL，碱剩余-21.5mmL，肺泡气动脉血氧323等辅助检查，证实患者存在血容量不足，严重的组织灌注不良，医方对患者失血性休克纠正不充分。

四、【鉴定意见】

鉴定专家认为：尸体解剖报告提示仅见少量肺毛细血管脂肪成分，虽有脂肪栓塞，但是脂肪栓塞的范围不大，且术中术后患者持续呼吸支持(是肺脂肪栓塞预防治疗的主要措施)，期间没有血氧饱和度的下降，不支持肺脂肪栓塞是患者死亡的主要原因。专家组综合考虑，患者在高血压、冠心病(尸体解剖提示)原有疾病的基础上，外伤、失血、手术创伤等因素是患者死亡的主要原因。

结论性意见：江苏盛泽医院的诊疗行为存在过错，与患者雷某死亡之间有因果关系，原因力大小为轻微因素。